从诊室到数据档案:成都普济中医药研究院持续推进案例规范化建档

　　​在传统的中医诊疗场景里，病历常常停留在"当次有效”——医生手写脉案，患者带走处方，病历本留在诊室。这样的方式在单次就诊中并无问题，短板出现在积累环节，案例难以检索，也难以统计。

　　2022年，随着互联网医院的获批与上线，成部普济中医药研究院中医门诊部意识到：信息化不仅是为了让患者少跑腿，更为了让临床经验不再流失。因此，门诊部持续推进院内案例规范化建档工作，从“经验记忆”走向“数据沉淀”。

　　从“散落”到"汇聚”:案例结构化建设

　　2022年，门诊部以互联网医院上线为契机，同步启动了院内案例规范化建档工作。核心任务是将日常诊疗中的典型案例进行结构化整理：

　　一是主诉与现病史，明确患者就诊时的核心诉求与病程经过;

　　二是四诊信息，即望、闻、问、切所获得的全部客观资料;

　　三是舌象与脉象记录，作为中医辨证的关键依据单独留存;

　　四是辨证分析，写明辨属何证、依据为何;

　　五是方药组成与剂量，包括药物配伍与用量变化;

　　六是复诊转归与调方记录，追踪每一次调整的原因与后续变化。

　　这六个环节首尾相接，构成一份案例的完整链条。中医诊疗是一个动态调整的过程，只有把每一次调方的依据与结果连续记录下来，整份案例才具备回溯分析的价值。

　　“辨证施治的特点是方子因人而异、因时而变，这对记录的要求反而更高。每次调整都得写清楚为什么，后面回过头对照才有意义。”该院副院长程文主任表示。

　　筑基:让数据成为可传承的资产

　　案例规范化建档与电子化系统管理，是信息化建设的基础工程。没有标准化的案例数据，后续的学术转化、科研验证、远程会诊都无从谈起。

　　这一步看似基础，却决定了信息化能走多远。也正是这套系统的建立，为后续案例入选中华医学会案例库奠定了数据基础——没有系统化的案例管理，就无法形成符合学术评审标准的完整病例资料。

　　从诊室到中华医学会，从个人经验到系统化数据，成都普济中医药研究院中医门诊部持续推进着信息化建设之路。

　　成都普济中医药研究院中医门诊部创立于2012年，位于成部市青羊区二环路西二段10号附12号，是经卫生主管部门批准成立的集临床、科研于一体的中医诊疗专科医疗单位。院名取自中医典籍《普济本事方》与《普济方》，秉承“普济医道，大医精诚”的理念开展诊疗与学术工作。

　　本文为行业观察报道，所涉信息以院方公开表述为准，不构成医疗建议。个体情况存在差异，如有健康需求请前往正规医疗机构就诊。